中华人民共和国护照、

旅行证、海员证申请表

新证照种类及号码

有效期至

年       月        日

签发日期

年       月        日

姓名

姓

名

近期、免冠

护照照片

拼音

别    名

出生日期

年       月        日

性    别

    □    男     □   女

出生地

省（自治区、直辖市）

民    族

原证照种类及号码

原 证 照签发机关

原证照

签发日期

年       月       日

原 证 照

有效期至

年       月      日

国内详细住址

家庭电话

持因公护照、海员证者填写

国内派出单位

批准在外

停留期限

出国事由

现住址

最便于联系电话号码

现职业及任职单位

最便于联系传真号码

居留/工作证件种类

居留/工作证号码

申请事项

   □    新发        □   换发       □   补发

□   护照         □   旅行证       □   海员证

申请原因

1、最近一次离开中国时间及持用证件情况。

2、最近一次来到居住国时间及持用证件情况。

3、在中国及居住国有无犯罪。如有，请说明。

4、最近一次回中国的日期及目的。

5、有无被拒绝入境中国记录。如有，请说明具体情况。

6、有无加入外国国籍或持用外国护照。如有，请说明加入的时间、具体情况及外国护照号码。

家庭成员

亲属关系

 中文姓名

现        住       址

偕行儿童近期、

免冠护照照片

父

母

配偶

偕行儿童近期、

免冠护照照片

偕行儿童

（需将儿童加注在同一本护照上者填写）

中文姓名

性  别

出生日期

出生地点

年     月     日

          省（区、市）

年     月     日

          省（区、市）

经手人意见、签名及日期

审批人意见、签名及日期

备注