姓名

拼音

近期、免冠

护照照片

出生日期

年       月        日

性    别

        □男        □女

出生地

省（自治区、直辖市）

民    族

护照种类及号码

发照机关

发照日期

年       月       日

有效期至

年       月      日

国内详细住址

家庭电话

持因公护照者填写

国内派出单位

出国事由

现住址

最便于联系电话号码

现职业及任职单位

最便于联系传真号码

居留/

工作证种类

居留/工作证号码

申请事项

申请原因

增加、除去儿童

姓  名

性  别

出生日期

出 生 地点

与持照人关系

儿童近照

年      月      日

年      月      日

年      月      日

经手人意见、签名及日期

审批人意见、签名及日期

加注内容