中华人民共和国护照、海员证

延 期 申 请 表

有效期延长至

年      月       日

办理日期

年      月       日

姓名

拼音

近期、免冠

护照照片

出生日期

年       月        日

性    别

      □   男       □   女

出生地

省（自治区、直辖市）

民    族

证照种类及号码

证照签发

机   关

签发日期

年       月       日

证    照

有效期至

年       月      日

国内详细住址

家庭电话

持因公护照、海员证者填写

国内派出单位

出国事由

批准在外停留时间

有无未了经济纠纷

现住址

最便于联系电话号码

现职业及任职单位

最便于联系传真号码

居留/

工作证件种类

居留/工作证号码

申请延长期限

申请延长有效期                      月。

申请原因

1、有无被拒绝入境中国记录和在中国犯罪行为。如有，请说明。

2、有无加入外国国籍或持用外国护照。如有，请写明加入的时间、具体情况及外国护照号码。